FORMULAIRE D’INSCRIPTION EN LIGNE :
REPRISE - PROGRAMME D’INTRODUCTION
Partie A
N
o
de membre:
Province:
Nouvel étudiant:
Non (Remplissez uniquement la
partie A
.)
Oui (
Remplissez la
partie A
et la
partie B
.)
Langue de votre choix:
Français
Anglais
Date de naissance
(AAAA/MM/JJ):
Nom de famille
:
Prénom
:
Deuxième prénom
:
Nom précédent
:
REMARQUE :
Si vous avez changé d’adresse (au travail ou à domicile), d’employeur ou de poste, veuillez nous aider à mettre à jour nos dossiers en indiquant les changements dans la
partie B
.
Mois et année de l’examen
:
Aucun cours sélectionné
décembre 2006
avril 2007
juillet 2007
Inscription pour
:
un examen
la formation à distance
une prolongation d’études
Endroit où le cours a lieu
:
Dans quelle ville voudriez-vous passer votre examen final?
Cours numéro
1:
Aucun cours sélectionné
C81 Introduction aux assurances I. A. R. D., 1re partie
C82 Introduction aux assurances I. A. R. D., 2e partie
Frais
:
$
Cours numéro
2:
Aucun cours sélectionné
C81 Introduction aux assurances I. A. R. D., 1re partie
C82 Introduction aux assurances I. A. R. D., 2e partie
Frais
:
$
Montant total des frais envoyés : (Consultez la plus récente édition de la brochure décrivant le programme pour la liste des frais)
$
Renseignement pour le
paiement
:
Visa
MasterCard
Amex
N
o
de carte
:
Date d’expiration
:
Par la poste uniquement
:
Chèque personnel
Chèque de la compagnie
Mandat
Partie B
Veuillez remplir cette partie si vous êtes
un étudiant suivant son premier cours,
un étudiant suivant des cours après un certain temps d’absence, ou
un étudiant faisant part de changements
de nature personnelle pour nos dossiers.
Adresse à domicile
1:
Adresse à domicile
2:
Ville
:
Province:
Code postal
:
Tél. à domicile
:
Téléc. à domicile
:
Courriel à domicile
:
Nom de l’employeur
:
Adresse au travail
:
Ville
:
Province:
Code postal
:
Tél. au travail
:
Téléc. au travail
:
Courriel au travail
:
Veuillez sélectionner l’adresse de correspondance de votre choix
:
Domicile
Travail
Veuillez sélectionner la catégorie qui décrit le mieux vos fonction
:
Aucun cours sélectionné
Bureau d’experts autonomes - expert autonome
Bureau d’experts autonomes - personnel de soutien
Agence ou cabinet de courtage d’assurance - courtier
Agence ou cabinet de courtage d’assurance - agent ou agence exclusive
Agence ou cabinet de courtage d’assurance - personnel de soutien
Assureur - direction
Assureur - rédacteur sinistres/expert
Assureur - personnel du service des sinistres
Assureur - rédacteur production
Assureur - personnel du service production
Assureur - représentant commercial
Assureur - ingénieur en prévention des sinistres
Assureur - comptable
Assureur - personnel de soutien
Fonctions diverses - gestionnaire de risques-acheteur d’assurance
Fonctions diverses - personnel d’un bureau de tarification
Fonctions diverses - personnel d’une association liée à l’assurance
Fonctions diverses - étudiant à temps plein
Fonctions diverses - autre
18, rue King Est, 6
e
étage
Toronto, ON M5C 1C4
Tél. : (416) 362-8586
Téléc. : (416) 362-1126
Courriel:
genmail@iic-iac.org
Pour envoyer votre demande par la
POSTE
, remplissez le formulaire et cliquez sur
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. Ne cliquez pas sur le bouton
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.
Pour envoyer votre demande
EN LIGNE
, remplissez le formulaire, cliquez sur
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(pour vos dossiers), puis, cliquez sur
ENVOYER
.
