FORMULAIRE DE DEMANDE DE CRÉDITS POUR STATUT D’ÉTUDIANT AVANCÉ
 
 Renseignements pour vous joindre
 Nom :  No de membre :
 Spécialisation choisie :  Langue de votre choix :
 Adresse à domicile :  Employeur :
 Ville (domicile) :  Adresse au travail :
 Province (domicile) :  Ville (travail) :
 Code postal (domicile) :  Province (travail) :
 Tél. à domicile :  Code postal (travail) :
 Téléc. à domicile :  Tél. au travail :
 Courriel à domicile :  Téléc. au travail :
 Adr. de corresp. :  Courriel au travail :

 Cours
 Titre du (des) cours suivi(s) : Nom de l’université : Matière équivalente : prog. de Fellow : Nbre d’heures:

 Calcul des frais (cochez toutes les cases applicables)
 La « province de résidence » que vous avez sélectionnée est une province où est applicable.
 Frais d'évaluation de crédit - par relevé de notes (63 $ plus taxe) $ + $ taxe  = $
 Frais d’enregistrement de cours – par crédit accordé (48 $ plus taxe) $ + $ taxe  = $
 Total des frais envoyés     $
 
 Renseignements pour le paiement
J’autorise que les frais ci-dessus soient portés à la carte de crédit ci-après.
 Carte de crédit :      

Par la poste
SEULEMENT :

 Chèque personnel
Chèque d’entreprise
Mandat
 Numéro de la carte :
 Date d’expiration :  
 Amount: $ (Includes GST or HST)


Signature ________________________________________

 
18, rue King Est, 6e étage
Toronto, ON M5C 1C4
Tél. : (416) 362-8586
Téléc. : (416) 362-1126
Courriel : genmail@iic-iac.org

Pour les demandes par COURRIER, remplir le formulaire et cliquer sur IMPRIMER.
Pour les demandes par TÉLÉCOPIEUR, remplir le formulaire, l’IMPRIMER et le télécopier au (416) 362-1126.