FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU PROGRAMME DE FELLOW
Renseignements pour vous joindre
Nom :
No de membre :
Spécialisation choisie :
Aucune sélection
Gestion d'entreprise
Règlement des sinistres
Souscription
Gestion des risques
Courtage
Langue de votre choix :
Aucune sélection
Français
Anglais
Adresse à domicile :
Employeur :
Ville :
Adresse au travail :
Province :
Aucune sélection
Colombie-Britannique
Alberta
Saskatchewan
Manitoba
Ontario
Québec
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Île-du-Prince-Édouard
Terre-Neuve
Ville :
Code postal :
Province :
Aucune sélection
Colombie-Britannique
Alberta
Saskatchewan
Manitoba
Ontario
Québec
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Île-du-Prince-Édouard
Terre-Neuve
Tél. à domicile :
Code postal :
Téléc. à domicile :
Tél. au travail :
Courriel à domicile :
Téléc. au travail :
Adr. de corresp. :
Aucune sélection
Domicile
Travail
Courriel au travail :
** Remarque : Il faut envoyer les frais d’inscription au programme de Fellow avec les frais d’enregistrement d’un cours.
Deux petites questions :
1) Veuillez cocher la catégorie qui décrit le mieux votre travail.
Bureau d’experts autonomes
Aucune sélection
Expert autonome
Personnel de soutien
Cabinet de courtage/agence
Aucune sélection
Courtier autonome
Agent pour une agence exclusive
Personnel de soutien
Assureur (gouv. inclus) ou réassureur
Aucune sélection
Direction
Rédacteur sinistres/Expert
Personnel du service des sinistres
Rédacteur production
Personnel du service production
Représentant commercial
Prévention des sinistres/ingénieur
Comptable
Personnel de soutien
Divers
Aucune sélection
Gestionnaire de risques - d'assurance
Personnel d'un bureau de tarification
Personnel d'un organisme relié à l'assurance
Étudiant à temps plein
Autre fonction
2) Veuillez cocher le niveau le plus
élevé atteint.
Aucune sélection
Secondaire III
Secondaire IV
Secondaire V
Collégial - 1 an
Collégial - 2 ans
Collégial - 3 ans
Universitaire - 1 an
Universitaire - 2 ans
Universitaire - 3 ans
Universitaire - 4 ans
Calcul des frais (cochez toutes les cases applicables)
La « province de résidence » que vous avez sélectionnée est une province où
est applicable.
Frais d’inscription - (42 $ plus taxe)
$
+
$
(taxe) =
$
Frais d'évaluation de crédit - par relevé de notes (63 $ plus taxe)
Aucune sélection
63,00
126,00
189,00
$
+
$
(taxe) =
$
Frais d’enregistrement de cours – par cours ou par crédit accordé
(48 $ plus taxe)
Aucune sélection
48,00
96,00
144,00
192,00
240,00
288,00
$
+
$
(taxe) =
$
Total des frais envoyés
$
Renseignements pour le paiement
J’autorise que les frais ci-dessus soient portés à la carte de crédit ci-après.
Carte de crédit :
Aucune sélection
Visa
MasterCard
AMEX
Par la poste
SEULEMENT:
Chèque personnel
Chèque d’entreprise
Mandat
Numéro de la carte :
Date d’expiration :
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Année
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Amount:
$
(Includes GST or HST)
Signature ________________________________________ (nécessaire uniquement si le formulaire est imprimé)
18, rue King Est, 6e étage
Toronto, ON M5C 1C4
Tél. : (416) 362-8586
Téléc. : (416) 362-1126
Courriel :
genmail@iic-iac.org
Pour les demandes par COURRIER, remplir le formulaire et cliquer sur IMPRIMER. Veuillez ne pas cliquer sur le bouton ENVOYER.
Pour les demandes par TÉLÉCOPIEUR, remplir le formulaire, l’IMPRIMER et le télécopier au (416) 362-1126. Ne pas l’ENVOYER.
Pour les demandes EN LIGNE, remplir le formulaire, cliquer sur IMPRIMER (pour vos dossiers), puis cliquer sur ENVOYER.