FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT
DES COURS DU PROGRAMME DE FELLOW
 
 Renseignements pour vous joindre
 No de membre :  Province :
 Nom de famille :  Date de naissance :
 Prénom :  Diplôme obtenu :
 Deuxième prénom :  Année d’obtention :
 Nom précédent :  Province où le diplôme a
 été obtenu :
 
 Renseignements sur l’inscription
 Je m’inscris au(x) cours suivant(s) :
 Mode d’enseignement :      Université :
 Cours Numéro 1 : Titre du cours universitaire : Numéro du cours :
  Début du cours : Mois et année :         Fin du cours :
  Titre et numéro de la matière du programme de Fellow :
 Cours Numéro 2 : Titre du cours universitaire : Numéro du cours :
  Début du cours : Mois et année :         Fin du cours :
  Titre et numéro de la matière du programme de Fellow :
 Cours Numéro 3 : Titre du cours universitaire : Numéro du cours :
  Début du cours : Mois et année :         Fin du cours :
  Titre et numéro de la matière du programme de Fellow :
 
 Calcul des frais
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 Frais d’évaluation de crédit – par relevé de notes (63 $ plus taxe) $ + $ Taxe  = $
 Total des frais acquités :     $
 
 Renseignements relatifs au paiement
J’autorise que les frais d’adhésion ci-dessous soient portés à la carte de crédit suivante :
 Carte de crédit :      

Par la poste
UNIQUEMENT :

 Chèque personnel
Chèque d’entreprise
Mandat
 Numéro de carte :
 Date d’expiration :  
 Montant : $ (incluant la T.P.S. ou la T.V.H.)


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18, rue King Est, 6e étage
Toronto, ON M5C 1C4
Tél. : (416) 362-8586
Téléc. : (416) 362-1126
Courriel : genmail@iic-iac.org

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