Notification Of Course Results Form

FORMULAIRE DE TRANSMISSION DES RÉSULTATS DES COURS


Renseignements pour vous joindre
N^o de membre :		Province :
Nom de famille :		Date de naissance :
Prénom :		Diplôme obtenu :
Autre prénom :		Année d’obtention :
Nom précédent :		Province d’obtention :


Renseignements sur les résultats
Je viens de terminer le (les) cours ci-après :
Mode d’enseignement : Université :

Cours numéro 1 :	Titre du cours universitaire :
	Numéro du cours :	Résultat obtenu :
	Début du cours : (mois et année)	Fin du cours :
	Matière du prog. de Fellow et numéro :

Cours numéro 2 :	Titre du cours universitaire :
	Numéro du cours :	Résultat obtenu :
	Début du cours : (mois et année)	Fin du cours :
	Matière du prog. de Fellow et numéro :

Cours numéro 3 :	Titre du cours universitaire :
	Numéro du cours :	Résultat obtenu :
	Début du cours : (mois et année)	Fin du cours :
	Matière du prog. de Fellow et numéro :

Étant donné que vous devez joindre une preuve de réussite de votre (vos) cours, veuillez remplir le présent formulaire en ligne, l’imprimer et l’expédier par la poste ou par télécopieur, accompagné des documents nécessaires.

	18, rue King Est, 6e étage Toronto, ON M5C 1C4 Tél. : (416) 362-8586 Téléc. : (416) 362-1126 Courriel : genmail@iic-iac.org
Pour les envois par COURRIER, remplir le formulaire et cliquer sur IMPRIMER. Pour les envois par TÉLÉCOPIEUR, remplir le formulaire, l’IMPRIMER et le télécopier au (416) 362-1126.